Démarche diagnostique

En cas de vestibulopathie bilatérale, il n’y a ni signe auditif, ni céphalées, ni signes neurovégétatifs. Il n’y a pas non plus de vertiges au sens habituel. Il peut y avoir des crises de vertige lors de l’installation de la maladie, mais à l’état stabilisé, chronique, il n’y a plutôt plus de vertiges, plus de signes rotatoires, car les deux vestibules sont atteints, sans asymétrie. En revanche, il persiste une instabilité.
Les médecins consultés pensent donc plutôt à un problème neurologique qu’à une pathologie responsable de vertiges, ce qui explique l’errance et le retard diagnostique en moyenne de 2 à 5 ans. Il n’est en effet pas facile d’imaginer, dans l’inconscient médical collectif, qu’un déficit vestibulaire puisse ne pas donner de vertiges. 
L’important pour le médecin généraliste ou l’ORL lors de la première consultation est de penser à une pathologie de l’oreille interne, à une atteinte vestibulaire devant un ensemble d’instabilité et d’oscillopsies (flou visuel qui apparaît dès que l'on bouge la tête - voir page symptômes).

Les tests cliniques

Avant de réaliser des mesures instrumentales, le diagnostic est d’abord clinique. Il se fonde sur la coexistence des symptômes (les troubles de l’équilibre, l’instabilité visuelle chronique avec les oscillopsies, et l’altération du sens de l’orientation) avec cette particularité que le trouble de l’équilibre résultant d’un déficit vestibulaire bilatéral est persistant et nettement accentué dans l’obscurité. La grande difficulté à se maintenir en équilibre sur un sol irrégulier dans la pénombre est systématiquement présente en cas de déficit vestibulaire bilatéral et ce symptôme doit conduire au bilan vestibulaire.
L’examen clinique de base comporte au moins des épreuves de marche, d’équilibration et d’évaluation de la stabilité du regard lorsque la tête est en mouvement :

• La marche standard en ligne droite sur un plan stable dans un environnement normalement éclairé ne comporte pas de difficultés pour le patient atteint de vestibulopathie bilatérale, mais les performances se dégradent lorsqu’il lui est demandé de marcher les yeux fermés, en association avec des mouvements de tête ou les pieds sur une ligne.
• L’équilibration en station debout, pieds joints, les yeux ouverts, et même fermés, sur un support plan et stable, est possible mais irréalisable sur un support instable (plateau sur une demi boule, support en mousse…). 
• L’exercice simple et rapide de la lecture pendant des mouvements de la tête fera apparaître la difficulté à stabiliser le regard.

Les déficits vestibulaires bilatéraux doivent être confirmés par des tests objectifs

Trois tests principaux permettent d’affirmer le diagnostic de déficit vestibulaire bilatéral : le « Video Head Impulse Test » ou VHIT, l’épreuve vestibulaire calorique et l’épreuve vestibulaire rotatoire.

• Le « Video Head Impulse Test » (VHIT)

Ce test consiste à enregistrer les déplacements oculaires pendant de brèves rotations de tête induites par l’examinateur à des vitesses de 50 à 300 degrés par seconde. Normalement les yeux restent en place, fixant la cible visuelle, quels que soient les mouvements de la tête.
En cas de déficit vestibulaire bilatéral, les yeux partent avec le mouvement de la tête et reviennent sur la cible visuelle une fraction de seconde plus tard.

• L’épreuve vestibulaire calorique

Elle se pratique sur un patient allongé, tête relevée de 30°. L’envoi d’eau dans les oreilles à des températures différentes (30°C et 44°C) crée des mouvements liquidiens dans les canaux semi-circulaires externes. Ce test permet d’évaluer un côté puis l’autre séparément. Il déclenche normalement un petit vertige et des nystagmus (mouvements oculaires) observables sous lunettes de vidéo. La réponse est faible en cas de vestibulopathie.

• L’épreuve vestibulaire rotatoire (fauteuil rotatoire)

Elle s’effectue sur un patient assis dans un fauteuil rotatoire portant des lunettes de vidéonystagmographie (VNG) dans l’obscurité. La VNG enregistre, via une caméra infrarouge incluse dans un masque, les mouvements des yeux spontanés.
Cet enregistrement permet par une analyse informatique, une quantification de la vitesse et de l’amplitude des mouvements oculaires en présence ou non de stimulations extérieures.
On fait osciller latéralement le fauteuil d’une amplitude de 90° et on déclenche des nystagmus observables, enregistrables, mesurables.
En cas de déficit vestibulaire, le patient ne perçoit même pas le déplacement du fauteuil, il n’y a pas non plus de réponse oculaire.
 

Mais il existe d’autres tests complémentaires.